Caso Clínico

2006-03-30T22:56:00.000-08:00

UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

FECHA: Noviembre 10 de 2009

RESIDENTE: Lina María Marín, Clara Teller, Natalia Angée

DOCENTE ENCARGADO: Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial

Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo Dr. Julio Hoyos, Sicólogo

Mariano, Sicólogo Practicante

HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

EDAD: 22

TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Sisben

OCUPACIÓN: Desempleado

ESCOLARIDAD: Tecnólogo en administración de empresas y finanzas

FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente

MOTIVO DE CONSULTA

Inicial (Junio 2005): “Vengo por que me veo esto muy largo (señala la mandíbula) y no me gusta”

Prequirúrgico (Marzo 2007): “Quiero que la cara se me vea más cortica, está muy larga”

Actual (Noviembre 2009): “Me gustaría sentir esto acá”. Señala labio inferior en el lado izquierdo, en donde perdió sensibilidad después de la cirugía.

ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Inicialmente el paciente manifestaba una preocupación de tipo estético, por el laterognatismo y prognatismo mandibular que presentaba.

En el prequirúrgico el paciente sigue con la preocupación de tipo estético, refiriéndose a la cara larga.

Actualmente el pacienten está en fase posquirúrgica, relata estar conforme con el resultado tanto de la cirugía como de la ortodoncia, pero le preocupa la pérdida de sensibilidad en el labio inferior en la región derecha.

ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS

Paciente sistémicamente sano, alérgico a la penicilina, cirugía ortognática. Antes de la cirugía presentaba episodios de rinitis alérgica tratados con inhalador no específico.

Hábitos: Licor esporádicamente, fumador hasta hace un año, relata que era variable la cantidad de cigarrillos que se fumaba diariamente.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Le han realizado operatoria, extracciones y actividades de promoción y prevención.

El paciente fue sometido a tratamiento de ortopédia maxilar, le realizaron extracciones de los primeros premolares para corregir relaciones dentales, tuvo aparatología funcional y mentonera con poca adhesión al tratamiento.

Inició tratamiento de ortodoncia prequirúrgica a los 18 años de edad.

El 29 de enero del 2009 le realizaron cirugía ortognática bimaxilar, el procedimiento fue:

Osteotomía Lefort I de avance 5 mm, fijación rígida con placas del sistema 2.0 y 8 tornillos de 7 mm.

Osteotomía Sagital bilateral de retroceso asimétrico de 10 mm en el lado derecho y de 4 mm en el lado izquierdo, se fija con 3 tornillos de 13 mm del sistema 2.0 en cada lado.

Mentoplastia de avance de 8 mm y de reducción vertical de 2mm

El paciente relata que al día siguiente de la cirugía estaba borde a borde, estabilizaron la oclusión con elásticos en caja bilateral y anterior.

El 19 de marzo reportaron desviación de 2 mm de la línea media inferior, a la izquierda y oclusión borde a borde entre 11 y 41

Se cepilla 3 veces al día y usa esporádicamente la seda dental.

ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Médicos: No presenta antecedentes médicos de importancia.

Odontológicos: el paciente relata que el padre presenta lateroprognatismo y mordida borde a borde.

ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

El paciente vive en Itagüí, con sus padres y un hermano, en casa propia, es tecnólogo en administración de empresas, actualmente está desempleado, los gastos del hogar están a cargo del padre y el hermano.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Tipo corporal mesomorfo. Piel trigueña, hidratada y afebril al tacto. Con cabeza inclinada levemente a la derecha. Eje facial no coincide con el corporal. Hombro derecho descendido.

Talla 1.75 Peso: 67 Kg

EXAMEN FACIAL

Índice craneal: = 86.66% Indica cráneo mesocefálico

Índice facial: = 128.8% Indica rostro leptoprosopo

Antes y después de la cirugía

A. ANÁLISIS FRONTAL

Simetría: Predominio vertical y transversal izquierdo antes y después de la cirugía

Ojos: tamaño mediano, ovalados, con el derecho ligeramente más pequeño que el izquierdo, exposición de escleras ligeramente más marcada

en el ojo derecho. Plano bipupilar descendido a la derecha.

Orejas: De tamaño grande, concha amplia, inserción normal, ángulo cefaloconchal levemente menor en lado derecho. Con buena definición de los pliegues del antihelix.

Nariz:

Evaluación Extranasal: Antes de la cirugía base nasal amplia, dorso recto sin laterorrinias , punta bulbosa, mal definida y subrotada, después de la

cirugía seudogiba ósea, base nasal amplia, sin laterorrineas, punta nasal bien definida pero sin soporte.

Evaluación intranasal: Antes de la cirugía mucosa pálida con leve hipertrofia de cornetes, septum nasal recto, después de la cirugía

septum nasal sin desviaciones, cornetes normales.

Tercio medio: Antes de la cirugía hipoplasia de tercio medio, mayor hipoplasia en la región paranasal, región malar izquierda más

prominente. Después de la cirugía hipoplasia en región malar, infraorbitaria y paranasal, siendo más marcada en el lado izquierdo a nivel infraorbitario.

Labios: Antes de la cirugía forma, textura y consistencia normal, resequedad moderada, leve eversión del labio inferior con exposición de mucosa

húmeda, plano bicomisural descendido a la derecha, competencia labial en reposo

Despues de la cirugía consistencia, color e hidratación normal, arco de cupido bien definido, labio superior 1 mm más grueso en el lado izquierdo

respecto al lado derecho. Plano bicomisural levemente descendido a la derecha , competencia labial en reposo. El paciente relata parestesia en la

región izquierda del labio inferior.

Exposición de incisivos: Ni antes, ni después de la cirugía presentaba exposición de incisivos en reposo. Antes de la cirugía exponía en sonrisa el

80% de la corona clínica del 11 y el 21 y el 100% de la corona del 12 y el 22, además de 1 mm de encía a nivel del 22, sonrisa relativamente

simétrica. Actualmente presenta sonrisa asimétrica ya que eleva más la comisura izquierda que la derecha, expone el 80% de la corona del 11 y el

95% de la corona del 21. El 100% de la corona del 12 y 22 y en este último además expone 2 mm de encía. En el arco inferior expone más

incisivos, caninos y premolares en el lado derecho que en el izquierdo.

Plano oclusal: Antes de la cirugía plano oclusal ligeramente canteado hacia el lado izquierdo. Despues de la cirugia, ligeramente canteado hacia el lado izquierdo, en sonrisa eleva más la comisura izquierda que la derecha, dando la impresión de tener el plano más canteado.

Mentón: Clínicamente antes de la cirugía estaba desviado a la izquierda, después de la cirugía se observa desviado a la derecha.

TEJIDOS PERIODONTALES:

Hiperplasia gingival: antes de la cirugía presentaba hiperplasia gingival generalizada, actualmente localizada en 16, 24, 36-34, 43-44

Biotipo periodontal: delgado superior e inferior antes y después de la cirugia.

Placa dura y blanda: antes de la cirugía presentaba inflamación gingival generalizada asociada a placa blanda, actualmente presenta cálculos en lingual de 31, 32, 41 y 42, en DV 43 y 42, manchas en las mismas superficies

Al Sondaje: antes de la cirugía en normalidad, después de la cirugía no hay presencia de bolsas, puntos sangrantes en 16L, 24 MP, 36L

Recesiones: 41 V 2mm

TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

17 16 15 x 13 12 11 21 22 23 x 25 26 27

47 46 45 x 43 42 41 31 32 33 x 35 36 37

El paciente presenta 24 dientes en boca antes y después de la ortodoncia. Actualmente presenta operatoria en regular estado. Atrición en varios dientes. Le realizaron exodoncias de 14, 24, 34 y 44 antes de la ortodoncia y de 18, 28, 38 y 48 durante la ortodoncia.

Manchas asociadas a nicotina en lingual de anterosuperiores, vestibular y lingual de anteroinferiores.

Caries incipiente: 11M, 21M, 22 M

Amalgamas adaptadas : 16 O, 26 O, 46 O

Amalgamas desadaptadas: 36 O

Resinas: 11 V

Desgaste borde incisal: 11

Fisuras retentivas: 27 O

Bandas: 16, 17, 26, 27, 36, 37, 46 y 47, aditamentos ortodóncicos

Ausentes: 14, 24, 34, 44

OCLUSIÓN ESTÁTICA:

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA

Preortodoncico y posquirúrgico: Este análisis no presenta cambios en los dos tiempos debido a que las variaciones en el tamaño de los dientes son mínimas

El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño mediano en la zona anterior tanto superior como inferior, excepto el canino inferior que es pequeño, los dientes posteriores son de tamaño grande, excepto el primer molar superior que es de tamaño mediano.

B. ANÁLISIS DE BOLTON

Preortodoncico

BOLTON TOTAL: no se puede determinar por ausencia de los primeros premolares de ambos arcos

BOLTON ANTERIOR: 76.7% indica un exceso maxilar anterior de 0.3 mm

Posquirúrgico

BOLTON TOTAL: no se puede determinar por ausencia de los primeros premolares de ambos arcos

BOLTON ANTERIOR: 76.9% indica un exceso maxilar anterior de 0.4 mm

C. ANÁLISIS DE ESPACIO

Preortodoncico

Presenta un apiñamiento moderado superior e inferior, al corregir la línea media y la curva de Spee presenta un déficit de espacio moderado superior e inferior, y al corregir la angulación de los incisivos la discrepancia dentoalveolar superior es severa mientras hay espaciamiento del arco inferior.

Posquirúrgico

Presenta un espaciamiento leve superior e inferior, al corregir la línea media y la curva de Spee presenta un déficit de espacio leve superior e inferior, y al corregir la angulación de los incisivos la discrepancia dentoalveolar superior es severa mientras hay espaciamiento del arco inferior.

E. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Inicial (FdeO): 29/03/05

Prequirurgica (FdeO): 01/12/06

Posquirurgica (FdeO): 09/11/09

Tipo de dentición: Permanente; postquirurgica todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10.

Tabique nasal: Prequirurgico : recto Postquirurgico : desviado a la izquierda

Senos maxilares: normales

Trabeculado óseo alveolar y basal: Disminución generalizada de la altura de crestas óseas en sentido vertical, esta perdida supera 1/3 de la longitud radicular en distal y mesial del 26 y en distal de 16, defecto óseo angular en mesial de 38.

Cóndilos: Alargados, en normalidad anatómica aparente. Tanto en la radiografia prequirurgica como en la postquirurgica El cóndilo izquierdo se observa mas redondeado y pequeño que el derecho.

Ramas mandibulares: Rama mandibular izquierda más estrecha , no se modifica la longitud.

Cuerpo mandibular: Trabeculado normal, mentón desviado hacia la izquierda en rx prequirurgica 5 mm respecto a la línea media de referencia trazada,en postquirúrgica se oberva desviada a la derecha 2mm

Raíces convergentes: 17-16,12-11,11-21,41-42

Raíces divergentes: 16-15,15-13,13-12,37-36,43-45,45-46

Paralelas: 21-22,22-23,23-25,25-26,26-27,36-35,35-33,33-32,31-41,42-43,46-47.

Proporción corona–raíz: 1:1 1.5:1 32,31,41,42, 11,21,22,26,46,47 2:1 17,16,15, 12,23,25,27,37,36,35,43,45 2.5:1.13,33

Otras observaciones: Se observa leve remodelado radicular generalizado

E. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR

- Preortodoncica (FdeO): 29 de marzo del 2005

- Prequirúrgica (FdeO): 01 de diciembre del 2006

- Posquirúrgica a 9 meses (FdeO): 09 de noviembre del 2009

En la radiografía preortodoncica, se encuentra que la morfología mandibular, el volumen facial y las relaciones maxilomandibulares son asimétricas a expensas de la altura del cóndilo, el plano alveolar, el plano oclusal, el punto antegonion, además del mentón. Se observa asimetría maxilomandibular con un predominio transversal y vertical izquierdo a nivel del punto antegonial, la cual es camuflada por una asimetría a nivel del mentón el cual se encuentra desviado a la izquierda y descendido a la derecha. En la radiografía prequirurgica no se aprecian cambios significativos con relación a la preortodoncica y los hallazgos son coincidentes. En la posquirúrgica persiste la asimetría maxilomandibular con predominio transversal y vertical izquierdo a nivel del punto antegonial, sin embargo el mentón se encuentra menos desviado a la izquierda y ya no presenta ningún descenso.

En la radiografía preortodoncica, se observa paralelismo entre los planos formados por la sutura zigomáticofrontal y el plano zigomático, los demás planos horizontales tienden a inclinarse al lado izquierdo, excepto el plano oclusal que se encuentra levemente descendido a la derecha. En la prequirúrgica se observan los mismos hallazgos, excepto el plano oclusal que se encuentra levemente descendido a la izquierda. En la posquirúrgica se observan los mismos hallazgos de la radiografía prequirúrgica, pero hay una disminución en el descenso del plano alveolar y un aumento en el descenso del plano oclusal.

En la radiografía preortodoncica el plano oclusal estaba descendido0.5mm a la derecha, en la prequirurgica 0.5 mm a la izquierda, en la posquirúrgica 2mm a la izquierda, lo cual indica que los molares del lado izquierdo están 2 mm más descendidos respecto a sus contralaterales.

En la radiografía preortodoncica, las líneas medias dentarias superior e inferior están desviadas a la izquierda 2mm y 1.5mm respectivamente, respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra desviado 4mm a la izquierda. En la prequirúrgica, las líneas medias dentarias superior e inferior están desviadas a la izquierda 3mm y 2mm respectivamente, respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra desviado 6mm a la izquierda. En la radiografía posquirúrgica, las líneas medias dentarias superior e inferior están desviadas a la izquierda 3mm y 3.5mm respectivamente, respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra desviado 3mm a la izquierda.

En la radiografía preortodoncica el paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 4.5 mm, siendo mayor esta discrepancia al lado izquierdo.

F. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

- Inicial (FdeO): 29 de marzo del 2005

- Inmediatamente posquirúrgica (F de O): 1° diciembre del 2006

- Posquirúrgica a 6 meses (FdeO): 9 de noviembre del 2009

Base de cráneo: base craneal anterior de longitud e inclinación normal en las tres radiografías.

Maxilar: De tamaño disminuido en las tres radiografías, retroposicionado en la radiografía inicial y en la prequirúrgica. En la posquirúrgica se observa bien posicionado.

Verticalmente se observa adecuada angulación en la inicial y en la prequirúrgico. En el posquirúrgico, se observa ligera rotación antihoraria del plano palatal por aumento de la distancia S- ENP.

Mandíbula: De tamaño aumentado y posionada anteriormente en las tres radiografías, con una diferencia de 8 mm entre la inicial y la posquirúrgica.

En el plano vertical se observa una rama mandibular larga y rotación horaria con aumento del ángulo goníaco, especialmente el inferior en las tres radiografías, pero en menor grado en la posquirúrgica.

Norma compuesta de McNamara: En las tres radiografías se observa una relación esquelética clase III por maxilar pequeño, mandíbula grande y aumento de la AFAI.

Relación intermaxilar: Las medidas en las tres radiografías indican relaciones de clase III e hiperdivergencia de bases óseas, siendo ligeramente menor en la posquirúrgica.

Malar: Hipoplasico en la radiografía inicial y la prequirúrgica, se observa una disminución de la hipoplasis en la posquirúrgica, por adelantamiento del punto del punto A.

Mentón: En la radiografía inicial y la prequirúrgica, se observa macrogenia vertical y horizontal. En la posquirúrgica solo macrogénia vertical

Relación dentoalveolar: Incisivos superiores proinclinados y protruidos en las tres radiografías, pero más en la posquirúrgica. En la radiografía prequirurgica los incisivos y molares superiores están bien posicionados en el plano vertical y en la posquirurgica están extruidos.

Los incisivos inferiores se encuentran retroinclinados y protruidos en las tres radiografías y en la posquirúrgica tanto molares como incisivos están extruidos.

Tejidos blandos: Protrusión bimaxilar en las tres radiografías, ángulo nasolabial agudo, el cual presenta mayor disminución después de la cirugía. Antes de la cirugía presentaba proquelia inferior la cual disminuyó después de la cirugía. Hay competencia labial en las tres radiografiás.

En general, aunque las medidas posquirúrgicas continúan con rasgos característicos de un paciente clase III hiperdivergente, las medidas disminuyeron reduciendo la discrepancia en sentido sagital y vertical

12. LISTADO DE HALLAZGOS

LISTADO DE HALLAZGOS PREQUIRÚRGICO

SISTÉMICO:

Alérgico a la penicilina

Rinitis alérgica

FACIAL:

Perfil convexo, divergente anterior.

Mesocefálico, leptoprosopo.

Asimetría con predominio vertical y transversal izquierdo.

Exposición de escleras bilateral.

Concha auricular amplia

Nariz con punta bulbosa, subrotada, base nasal amplia.

Septum sin desviaciones.

Angulo nasolabial agudo

Hipoplasia de tercio medio

Labios competentes con proquelia inferior

Plano bicomisural levemente descendido a la derecha.

Plano oclusal desendido 1mm a la izquierda

Mentón desviado a la izquierda

Sonrisa coronal

Sonrisa simétrica

Distancia mentón-cuello 45 mm

Surco mentolabial expresivo

Altura anteroinferior aumentada.

OROFUNCIONAL:

Respiración mixta con ronquido

Empuje lingual simple.

Masticación bilateral con predominio derecho

ESTOMATOLÓGICO:

Lengua saburral

Amígdalas hipertróficas

Uvula grado III

Mallampati grado III

Melanosis racial

PERIODONTAL:

Biotipo periodontal delgado superior e inferior

Hiperplasia gingival

Placa blanda

Normalidad

ATM:

Click derecho frecuente

Desviación a la izquierda al final de la apertura

Durante el cierre desvía a la derecha y luego recupera el centro

DENTAL Y OCLUSAL:

Dientes de tamaño mediano

Operatoria en regular estado

Ausentes primeros premolares

Múltiples desniveles, rotaciones generalizadas

Asimetría transversal y sagital

Línea media superior desviada 1mm a la izquierda, línea media inferior desviada 4.5 mm a la izquierda

Mordida cruzada posterior de 12-45/27-38

Mordida borde a borde entre 13 y 46

Relaciones caninas y molares de clase III

Overjet -4mm (11-42)

Curva de Spee derecha 3mm

Curva de Spee izquierda 4mm

Overbite -2mm

Mordida abierta de 13-22/45-35

Apiñamiento moderado superior e inferior

Incisivos superiores proinclinados y protruidos

Incisivos inferiores retroinclinados y protruidos

ESQUELÉTICO:

Base de cráneo anterior normal

Maxilar pequeño y retroposicionado con angulación adecuada

Mandíbula grande, posicionada anterior, rotación horaria y rama larga

Relaciones intermaxilares de clase III e hiperdivergencia de bases óseas

Malar hipoplasico

Macrogenia vertical y horizontal

Asimetría vertical y transversal con predominio izq

Mentón desviado a la izquierda y descendido a la derecha

Discrepancia maxilo – mandibular de 4.5 mm

LISTADO DE HALLAZGOS POSQUIRÚRGICO

SISTÉMICO:

Alérgico a la penicilina

FACIAL:

Perfil convexo, ortognatico.

Mesocefálico, leptoprosopo.

Asimetría con predominio vertical y transversal izquierdo.

Exposición de escleras bilateral.

Concha auricular amplia

Nariz con punta bien definida, sin soporte, seudogiba osea, base más amplia.

Septum sin desviaciones.

Angulo nasolabial más agudo

Hipoplasia de tercio medio, la hipoplasia infraorbitaria más marcada al lado izquierdo.

Labio superior 1 mm más grueso en el lado izquierdo respecto al derecho.

Labio inferior con mayor proyección sagital en el lado izquierdo

Parestesia en la región izquierda del labio inferior.

Plano bicomisural levemente descendido a la derecha.

Plano oclusal canteado 2 mm hacia la izquierda.

Mentón desviado a la derecha.

Sonrisa coronal a nivel de los incisivos centrales y papilar a nivel de incisivos laterales, asimétrica,

Eleva más la comisura izquierda.

No hay exposición de incisivos en reposo.

Distancia mentón-cuello 48 mm

Surco mentolabial expresivo

Altura anteroinferior aumentada.

OROFUNCIONAL:

Respiración mixta con ronquido

Empuje lingual simple.

Masticación bilateral alternada

ESTOMATOLÓGICO:

Lengua con trauma bilateral

Amigdalas grado I

Uvula grado III edematosas

Mallampati grado III

Melanosis racial

Perlas epiteliales

Bridas de cicatrización

PERIODONTAL:

Biotipo periodontal delgado superior e inferior.

Hiperplasia gingival

Placa blanda y dura

Sangrado localizado 16, 24 y 36

Recesión gingival en el 41

ATM:

Click derecho frecuente

Desviación a la derecha que recupera el centro

Durante el cierre desvía a la izquierda y recupera el centro

DENTAL Y OCLUSAL:

Dientes de tamaño mediano

Operatoria regular estado

Caries en 11M, 21M, 22M

Ausentes primeros premolares y terceros molares

Desniveles de rebordes posterosuperiores, rotaciones 17, 13 y 23

Asimetría transversal y sagital

Línea media superior desviada 1mm a la izquierda, línea media inferior desviada 1.5 mm a la izquierda

No hay mordidas cruzadas

Mordida borde a borde 16-17/46-47, 26-27/36-37

Relaciones canina derecha clase I, izquierda clase II, relaciones molares de clase III

Overjet 3.5mm (11-41)

Curva de Spee derecha 1.5mm

Curva de Spee izquierda 1mm

Overbite 2mm (22%) entre 12 y 41

Mordida abierta de 26-27/36-37

Apiñamiento leve superior e inferior

Incisivos superiores más proinclinados y protruidos

Incisivos y molares superiores e inferiores extruidos

ESQUELÉTICO:

Base de cráneo anterior normal

Maxilar pequeño y bien posicionado con rotación craneal

Mandíbula grande, posicionada anterior, rotación horaria y rama larga

Relaciones intermaxilares de clase III e hiperdivergencia de bases óseas menos marcadas

Malar hipoplasico

Macrogenia vertical

Asimetría vertical y transversal con predominio izq

Mentón desviado a la izquierdo, nivelado

Staff 23 de Noviembre 2009

Caso Clínico

Fotografia Extraoral

Fotografia Intraoral

Radiografías