Staff 23 de Noviembre 2009

Thursday, March 30, 2006

Caso Clínico




UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: Noviembre 10 de 2009
RESIDENTE: Lina María Marín, Clara Teller, Natalia Angée
DOCENTE ENCARGADO: Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista                                        Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista                       
Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial                  Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo                            Dr. Julio Hoyos, Sicólogo                            
Mariano, Sicólogo Practicante
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: Masculino     
ESTADO CIVIL: Soltero
EDAD: 22
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Sisben
OCUPACIÓN: Desempleado
ESCOLARIDAD: Tecnólogo en administración de empresas y finanzas
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente
MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Junio 2005): “Vengo por que me veo esto muy largo (señala la mandíbula) y no me gusta”
Prequirúrgico (Marzo 2007): “Quiero que la cara se me vea más cortica, está muy larga”
Actual (Noviembre  2009): “Me gustaría sentir esto acá”. Señala labio inferior en el lado izquierdo, en donde perdió sensibilidad después de la cirugía.
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Inicialmente el paciente manifestaba una preocupación de tipo estético, por el laterognatismo y prognatismo mandibular que presentaba.
En el prequirúrgico el paciente sigue con la preocupación de tipo estético, refiriéndose a la cara larga.
Actualmente el pacienten está en fase posquirúrgica, relata estar conforme con el resultado tanto de la cirugía como de la ortodoncia, pero le preocupa la pérdida de sensibilidad en el labio inferior en la región derecha.
 ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Paciente sistémicamente sano, alérgico a la penicilina, cirugía ortognática. Antes de la cirugía presentaba episodios de rinitis alérgica tratados con inhalador no específico.
Hábitos: Licor esporádicamente, fumador hasta hace un año, relata que era variable la cantidad de cigarrillos que se fumaba diariamente.
 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Le han realizado operatoria, extracciones y actividades de promoción y prevención.
El paciente fue sometido a  tratamiento  de ortopédia maxilar, le realizaron extracciones de los primeros premolares para corregir relaciones dentales, tuvo aparatología funcional y mentonera con poca adhesión al tratamiento.
Inició tratamiento de ortodoncia  prequirúrgica  a los 18 años de edad.
El 29 de enero del 2009 le realizaron cirugía ortognática bimaxilar,  el procedimiento fue:
Osteotomía Lefort  I de avance 5 mm, fijación rígida con placas del sistema 2.0  y 8 tornillos de 7 mm.
Osteotomía Sagital bilateral de  retroceso asimétrico de 10 mm en el lado derecho y  de 4 mm en el lado izquierdo, se fija con 3 tornillos de 13 mm del sistema 2.0 en cada lado.
Mentoplastia de avance de 8 mm y de reducción vertical de 2mm
El paciente relata que al día siguiente de la cirugía estaba borde a borde, estabilizaron la oclusión con elásticos en caja bilateral y anterior.
El 19 de marzo reportaron  desviación de 2 mm de la  línea media inferior, a la izquierda y  oclusión borde a borde entre 11 y 41
Se cepilla 3 veces al día y usa esporádicamente la seda dental.
 ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Médicos: No presenta antecedentes médicos de importancia.
Odontológicos: el paciente relata que el padre  presenta lateroprognatismo y mordida borde a borde.
ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente vive en Itagüí, con sus padres y un hermano, en casa propia, es tecnólogo en administración de empresas, actualmente está desempleado, los gastos del hogar están a cargo del padre y el hermano.
7.  EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Tipo corporal mesomorfo.  Piel trigueña, hidratada y afebril al tacto. Con cabeza inclinada levemente a la derecha. Eje facial no coincide con el corporal. Hombro derecho descendido.
Talla 1.75   Peso: 67 Kg
 EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 86.66% Indica cráneo mesocefálico
Índice facial:  = 128.8% Indica rostro leptoprosopo
Antes y después de la cirugía             
A.  ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: Predominio vertical y transversal izquierdo antes y después de la cirugía
Ojos: tamaño mediano, ovalados, con  el derecho ligeramente más pequeño que el izquierdo,  exposición de escleras ligeramente más marcada
en el ojo derecho. Plano bipupilar descendido a la derecha.
Orejas: De tamaño grande, concha amplia,  inserción normal, ángulo cefaloconchal levemente menor en lado derecho. Con buena definición de los pliegues del antihelix.
Nariz:
Evaluación Extranasal: Antes de la cirugía base nasal amplia, dorso recto sin laterorrinias , punta bulbosa, mal definida y subrotada, después de la
cirugía seudogiba ósea, base nasal amplia, sin laterorrineas, punta nasal bien definida pero sin soporte.
Evaluación intranasal: Antes de la cirugía  mucosa pálida con leve hipertrofia de cornetes, septum nasal recto,  después de la cirugía
septum nasal sin desviaciones, cornetes normales.
Tercio medio: Antes de la cirugía hipoplasia de tercio medio,  mayor hipoplasia en la región paranasal, región malar izquierda más
prominente. Después de la cirugía  hipoplasia en región malar, infraorbitaria y paranasal, siendo más marcada en el lado izquierdo a nivel infraorbitario.
Labios: Antes de la cirugía forma, textura y consistencia normal, resequedad moderada, leve eversión del labio inferior con exposición de mucosa
húmeda, plano bicomisural descendido  a la derecha, competencia labial en reposo
Despues de la cirugía consistencia, color e hidratación normal, arco de cupido bien definido, labio superior  1 mm más grueso en el  lado izquierdo
respecto al lado derecho. Plano bicomisural levemente descendido a la derecha ,  competencia labial en reposo. El paciente relata parestesia en la
región izquierda del labio  inferior.
Exposición de incisivos: Ni antes, ni después de la cirugía presentaba exposición de  incisivos en reposo. Antes de la cirugía exponía en sonrisa el
80% de la corona clínica del 11 y el 21 y el 100% de la corona del 12 y el 22, además de 1 mm de encía a nivel del 22, sonrisa relativamente
simétrica. Actualmente presenta sonrisa asimétrica ya que eleva más la comisura izquierda que la derecha, expone el 80% de la corona del 11 y el
95% de la corona del 21. El 100% de la corona del 12 y 22 y en este último además expone 2 mm de encía.  En el arco inferior expone más
incisivos, caninos y premolares en el lado derecho que en el izquierdo.
Plano oclusal: Antes de la cirugía  plano oclusal ligeramente canteado hacia el lado izquierdo. Despues de la cirugia, ligeramente canteado hacia el lado izquierdo, en sonrisa eleva más la comisura izquierda que la derecha, dando la impresión de tener el plano más canteado.
Mentón: Clínicamente antes  de la cirugía estaba desviado a la izquierda, después de la cirugía se observa desviado a la derecha. 



 
 
 
 
 

TEJIDOS PERIODONTALES: 
Hiperplasia gingival: antes de la cirugía presentaba hiperplasia gingival generalizada, actualmente localizada en 16, 24, 36-34, 43-44
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior antes y después de la cirugia.
Placa dura y blanda: antes de la cirugía presentaba inflamación gingival generalizada asociada a placa blanda, actualmente presenta cálculos en lingual de 31, 32, 41 y 42, en  DV 43 y 42, manchas en las mismas superficies
Al Sondaje: antes de la cirugía en normalidad, después de la cirugía no hay presencia de bolsas, puntos sangrantes en 16L, 24 MP, 36L
Recesiones: 41 V 2mm
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
17        16        15        x          13        12        11        21        22        23        x          25        26        27
47        46        45        x          43        42        41        31        32        33        x          35        36        37
El  paciente presenta 24 dientes en boca antes y después de la ortodoncia.  Actualmente presenta operatoria  en regular  estado. Atrición en varios dientes.  Le realizaron exodoncias de 14, 24, 34 y 44 antes de la ortodoncia y de  18, 28, 38 y 48 durante la ortodoncia.
Manchas asociadas a nicotina en lingual de anterosuperiores, vestibular y lingual de anteroinferiores.
Caries incipiente: 11M, 21M, 22 M
Amalgamas adaptadas : 16  O, 26 O, 46 O
Amalgamas desadaptadas: 36 O
Resinas: 11 V
Desgaste borde incisal: 11
Fisuras retentivas: 27 O
Bandas: 16, 17, 26, 27, 36, 37, 46 y 47, aditamentos ortodóncicos
Ausentes: 14, 24, 34, 44
 OCLUSIÓN ESTÁTICA:

 
 
 
 
 

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
Preortodoncico y posquirúrgico: Este análisis no presenta cambios en los dos tiempos debido a que las variaciones en el tamaño de los dientes son mínimas

El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño mediano en la zona anterior tanto superior como inferior, excepto el canino inferior que es pequeño, los dientes posteriores son de tamaño grande, excepto el primer molar superior que es de tamaño mediano.
B.  ANÁLISIS DE BOLTON
Preortodoncico
BOLTON TOTAL: no se puede determinar por ausencia de los primeros premolares de ambos arcos
BOLTON ANTERIOR: 76.7% indica un exceso maxilar anterior de 0.3 mm
Posquirúrgico

BOLTON TOTAL: no se puede determinar por ausencia de los primeros premolares de ambos arcos
BOLTON ANTERIOR: 76.9% indica un exceso maxilar anterior de 0.4 mm
C.  ANÁLISIS DE ESPACIO
Preortodoncico

Presenta un apiñamiento moderado superior e inferior, al corregir la línea media y la curva de Spee presenta un déficit de espacio moderado superior e inferior, y al corregir la angulación de los incisivos la discrepancia dentoalveolar superior es severa mientras hay espaciamiento del arco inferior.
Posquirúrgico

Presenta un espaciamiento leve superior e inferior, al corregir la línea media y la curva de Spee presenta un déficit de espacio leve superior e inferior, y al corregir la angulación de los incisivos la discrepancia dentoalveolar superior es severa mientras hay espaciamiento del arco inferior.
E.  RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Inicial (FdeO): 29/03/05
Prequirurgica (FdeO): 01/12/06
Posquirurgica (FdeO): 09/11/09


Tipo de dentición: Permanente; postquirurgica todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10. 
Tabique nasal: Prequirurgico : recto Postquirurgico : desviado a la izquierda
Senos maxilares: normales
Trabeculado óseo alveolar y basal: Disminución generalizada de la altura de crestas óseas en sentido vertical, esta perdida supera 1/3 de la longitud radicular en distal y mesial del 26 y en distal de 16, defecto óseo angular en mesial de 38.
Cóndilos: Alargados, en normalidad anatómica aparente. Tanto en la radiografia prequirurgica como en la postquirurgica   El cóndilo izquierdo se observa mas redondeado y pequeño que el derecho.
Ramas mandibulares: Rama mandibular izquierda más estrecha , no se modifica la longitud.
Cuerpo mandibular: Trabeculado normal, mentón desviado hacia la izquierda en rx prequirurgica 5 mm respecto a la línea media de referencia trazada,en postquirúrgica se oberva desviada a la derecha 2mm
Raíces convergentes: 17-16,12-11,11-21,41-42
Raíces divergentes: 16-15,15-13,13-12,37-36,43-45,45-46
Paralelas: 21-22,22-23,23-25,25-26,26-27,36-35,35-33,33-32,31-41,42-43,46-47.
Proporción corona–raíz: 1:1  1.5:1 32,31,41,42, 11,21,22,26,46,47               2:1 17,16,15, 12,23,25,27,37,36,35,43,45                2.5:1.13,33
Otras observaciones: Se observa leve  remodelado radicular generalizado




E.  RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
- Preortodoncica (FdeO): 29 de marzo del 2005
- Prequirúrgica (FdeO): 01 de diciembre  del 2006
- Posquirúrgica a 9 meses (FdeO): 09 de noviembre del 2009
En la radiografía preortodoncica, se encuentra que la morfología mandibular, el volumen facial y las relaciones maxilomandibulares son  asimétricas a expensas de  la altura del cóndilo, el plano alveolar, el plano oclusal, el punto antegonion, además del mentón. Se observa asimetría maxilomandibular con un predominio transversal y vertical izquierdo a nivel del punto antegonial, la cual es camuflada por una asimetría a nivel del mentón el cual se encuentra desviado a la izquierda y descendido a la derecha. En la radiografía prequirurgica no se aprecian cambios significativos con relación a la preortodoncica y los hallazgos son coincidentes. En la posquirúrgica persiste la asimetría maxilomandibular con predominio transversal y vertical izquierdo a nivel del punto antegonial, sin embargo el mentón se encuentra menos desviado a la izquierda y ya no presenta ningún descenso.
En la radiografía preortodoncica, se observa paralelismo entre los planos formados por la sutura zigomáticofrontal  y el plano zigomático, los demás planos horizontales tienden a inclinarse al lado izquierdo, excepto el plano oclusal que se encuentra levemente descendido a la derecha. En la prequirúrgica se observan los mismos hallazgos, excepto el plano oclusal que se encuentra levemente descendido a la izquierda. En la posquirúrgica se observan los mismos hallazgos de la radiografía prequirúrgica, pero hay una disminución en el descenso del plano alveolar y un aumento en el descenso del plano oclusal. 
En la radiografía preortodoncica el plano oclusal estaba  descendido0.5mm a la derecha, en la prequirurgica 0.5 mm a la izquierda, en la posquirúrgica 2mm a la izquierda, lo cual indica que los molares del lado izquierdo están 2 mm  más descendidos respecto  a  sus contralaterales.
En la radiografía preortodoncica, las líneas medias dentarias superior e inferior están desviadas a la izquierda 2mm y 1.5mm respectivamente, respecto a la línea media facial,  el mentón se encuentra desviado 4mm a la izquierda. En la prequirúrgica, las líneas medias dentarias superior e inferior están desviadas a la izquierda  3mm y 2mm respectivamente, respecto a la línea media facial,  el mentón se encuentra desviado 6mm a la izquierda. En la radiografía posquirúrgica, las líneas medias dentarias superior e inferior están desviadas a la izquierda  3mm y 3.5mm respectivamente, respecto a la línea media facial,  el mentón se encuentra desviado 3mm a la izquierda.
En la radiografía preortodoncica el paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 4.5 mm, siendo mayor esta discrepancia al lado izquierdo.

 

F. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
- Inicial  (FdeO): 29 de marzo del 2005
- Inmediatamente posquirúrgica (F de O): 1° diciembre del 2006
- Posquirúrgica a 6 meses (FdeO): 9 de noviembre del 2009
Base de cráneo: base craneal anterior de longitud e inclinación normal en las tres radiografías.
Maxilar: De tamaño disminuido en las tres radiografías, retroposicionado en la radiografía inicial y en la prequirúrgica. En la posquirúrgica se observa bien posicionado.
Verticalmente se observa adecuada angulación en la inicial y en la  prequirúrgico. En el posquirúrgico, se observa ligera rotación antihoraria del plano palatal por aumento de la distancia S- ENP.
Mandíbula: De tamaño aumentado y  posionada anteriormente  en las tres radiografías, con una diferencia de 8 mm entre la  inicial y la posquirúrgica.
En el plano vertical se observa una rama mandibular larga y  rotación horaria con aumento del ángulo goníaco, especialmente el inferior en las tres radiografías, pero en menor grado en  la posquirúrgica.
Norma compuesta de McNamara: En las tres radiografías se observa una relación esquelética clase III por maxilar pequeño, mandíbula grande y aumento de la AFAI. 
Relación intermaxilar: Las medidas en las tres radiografías indican relaciones de clase  III e hiperdivergencia de   bases óseas, siendo ligeramente menor en la posquirúrgica.
Malar: Hipoplasico en la radiografía inicial y la prequirúrgica, se observa una disminución de la hipoplasis en la posquirúrgica, por adelantamiento del punto del punto A.
Mentón: En la radiografía inicial y la prequirúrgica, se observa macrogenia vertical y horizontal. En la posquirúrgica solo macrogénia vertical
Relación dentoalveolar: Incisivos superiores proinclinados  y protruidos en las tres radiografías, pero más en la posquirúrgica. En la radiografía prequirurgica los incisivos y molares superiores están bien posicionados en el plano vertical y en la posquirurgica están  extruidos.
Los incisivos inferiores se encuentran retroinclinados y protruidos en las tres radiografías y en  la posquirúrgica tanto molares como incisivos están extruidos.
Tejidos blandos: Protrusión bimaxilar en las tres radiografías, ángulo nasolabial agudo, el cual presenta mayor disminución después de la cirugía. Antes de la cirugía presentaba proquelia inferior la cual disminuyó después de la cirugía. Hay competencia labial en las tres radiografiás.
 En general, aunque las medidas posquirúrgicas continúan con rasgos característicos de un paciente clase III hiperdivergente, las medidas disminuyeron  reduciendo la discrepancia en sentido sagital y vertical

 
  


12.  LISTADO DE HALLAZGOS

LISTADO DE HALLAZGOS PREQUIRÚRGICO
SISTÉMICO:
Alérgico a la penicilina
Rinitis alérgica
FACIAL:
Perfil convexo, divergente anterior.
Mesocefálico, leptoprosopo.
Asimetría con predominio vertical y transversal izquierdo.
Exposición de escleras bilateral.
Concha auricular amplia
Nariz con punta bulbosa,  subrotada, base nasal amplia.
Septum sin desviaciones.
Angulo nasolabial agudo
Hipoplasia de tercio medio
Labios competentes con proquelia inferior
Plano bicomisural levemente descendido a la derecha.
Plano oclusal desendido 1mm  a la izquierda
Mentón desviado a la izquierda
Sonrisa coronal
Sonrisa simétrica
Distancia mentón-cuello 45 mm
Surco mentolabial expresivo
Altura anteroinferior aumentada.
OROFUNCIONAL:
Respiración mixta con ronquido
Empuje lingual simple.
Masticación bilateral con predominio derecho
ESTOMATOLÓGICO:
Lengua saburral
Amígdalas hipertróficas
Uvula grado III
Mallampati grado III
Melanosis racial
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal  delgado superior e inferior
Hiperplasia gingival
Placa blanda
Normalidad
ATM:
Click derecho frecuente
Desviación a la izquierda al final de la apertura
Durante el cierre desvía a la derecha y luego recupera el centro
DENTAL Y OCLUSAL:
Dientes de tamaño mediano
Operatoria en regular estado
Ausentes primeros premolares
Múltiples desniveles, rotaciones generalizadas
Asimetría transversal y sagital
Línea media superior desviada 1mm a la izquierda, línea media inferior desviada 4.5 mm a la izquierda
Mordida cruzada posterior de 12-45/27-38
Mordida borde a borde entre 13 y 46
Relaciones caninas y molares de clase III
Overjet -4mm (11-42)
Curva de Spee derecha 3mm
Curva de Spee izquierda 4mm
Overbite -2mm
Mordida abierta de 13-22/45-35
Apiñamiento moderado superior e inferior
Incisivos superiores proinclinados y protruidos
Incisivos inferiores retroinclinados y protruidos
ESQUELÉTICO:
Base de cráneo anterior normal
Maxilar pequeño y retroposicionado con angulación adecuada
Mandíbula grande, posicionada anterior, rotación horaria y rama larga
Relaciones intermaxilares de clase III  e hiperdivergencia de bases óseas
Malar hipoplasico
Macrogenia vertical y horizontal
Asimetría vertical y transversal con predominio izq
Mentón desviado a la izquierda y descendido a la derecha
Discrepancia maxilo – mandibular de 4.5 mm

LISTADO DE HALLAZGOS POSQUIRÚRGICO
SISTÉMICO:
Alérgico a la penicilina
FACIAL:
Perfil convexo, ortognatico.
Mesocefálico, leptoprosopo.
Asimetría con predominio vertical y transversal izquierdo.
Exposición de escleras bilateral.
Concha auricular amplia
Nariz con punta bien definida, sin soporte, seudogiba osea, base más amplia.
Septum sin desviaciones.
Angulo nasolabial más agudo
Hipoplasia de tercio medio, la hipoplasia infraorbitaria más marcada al lado izquierdo.
Labio superior  1 mm más grueso en el  lado izquierdo respecto al derecho.
Labio inferior con mayor proyección sagital en el lado izquierdo
Parestesia en la región izquierda del labio inferior.
Plano bicomisural levemente descendido a la derecha.
Plano oclusal canteado 2 mm hacia la izquierda.
Mentón desviado a la derecha.
Sonrisa coronal a nivel de los incisivos centrales y papilar a nivel de incisivos laterales, asimétrica,
Eleva más la comisura izquierda.
No hay exposición de incisivos en reposo.
Distancia mentón-cuello 48 mm
Surco mentolabial expresivo
Altura anteroinferior aumentada.
OROFUNCIONAL:
Respiración mixta con ronquido
Empuje lingual simple.
Masticación bilateral alternada
ESTOMATOLÓGICO:
Lengua con trauma bilateral
Amigdalas grado I
Uvula grado III edematosas
Mallampati grado III
Melanosis racial
Perlas epiteliales
Bridas de cicatrización
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal delgado superior e inferior.
Hiperplasia gingival
Placa blanda y dura
Sangrado localizado 16, 24 y 36
Recesión gingival en el 41
ATM:
Click derecho frecuente
Desviación a la derecha que recupera el centro
Durante el cierre desvía a la izquierda y recupera el centro
DENTAL Y OCLUSAL:
Dientes de tamaño mediano
Operatoria regular estado
Caries en 11M, 21M, 22M
Ausentes primeros premolares y terceros molares
Desniveles de rebordes posterosuperiores, rotaciones 17, 13 y 23
Asimetría transversal y sagital
Línea media superior desviada 1mm a la izquierda, línea media inferior desviada 1.5 mm a la izquierda
No hay mordidas cruzadas
Mordida borde a borde 16-17/46-47, 26-27/36-37
Relaciones  canina derecha clase I, izquierda clase II, relaciones molares de clase III
Overjet 3.5mm (11-41)
Curva de Spee derecha 1.5mm
Curva de Spee izquierda 1mm
Overbite 2mm (22%) entre 12 y 41
Mordida abierta de 26-27/36-37
Apiñamiento leve superior e inferior
Incisivos superiores  más proinclinados y protruidos
Incisivos y molares superiores e inferiores extruidos
ESQUELÉTICO:
Base de cráneo anterior normal
Maxilar pequeño y bien posicionado con rotación craneal
Mandíbula grande, posicionada anterior, rotación horaria y rama larga
Relaciones intermaxilares de clase III  e hiperdivergencia de bases óseas menos marcadas
Malar hipoplasico
Macrogenia vertical
Asimetría vertical y transversal con predominio izq
Mentón desviado a la izquierdo, nivelado











Fotografia Extraoral


 
 
 
 

Fotografia Intraoral


 
 
 
 
 

Radiografías